О необходимости развития современных форм социально психологической службы как составной части медицины катастроф

к пятилетию областного отделения МЧС

Целью настоящего сообщения является обоснование необходимости становления и развития службы социально-психологической помощи спасателям и пострадавшим от чрезвычайных ситуациях при Областном Центре медицины катастроф и неотложных cостояний, а также описание методических приемов и технологических подходов, приемлемых для решения данной задачи.

Необходимость создания профессионально подготовленной службы медико-социально-психологической помощи в структуре спасательных подразделений доказывают следующие факты.

1. Закономерное возникновение и последующее этапное развитие психологических расстройств у лиц, переживших катастрофы и чрезвычайные ситуации.
2. Стрессогенный характер работы самих спасателей, постоянно подвергающихся действию экстремальных факторов и находящихся в связи с этим в условиях напряжения и перенапряжения своих адаптационных психофизиологических возможностей.
3. Зависимость успешности труда спасателей от устойчивости их психофизиологического состояния к нагрузкам и возможности эффективных действий в нештатных ситуациях.
4. Широкое распространение среди уральцев лиц, страдающих посттравмитическими стрессовыми расстройствами (PTSD), и поэтому, предрасположенных к неадекватному поведению в критических ситуациях.

Данный тезис иллюстрируют цифры из решения коллегии Департамента здравоохранения Свердловской области "Состояние и перспективы развития психотерапевтической службы области" (протокол N 5 от 01.07.98г.):"заболеваемость пограничной психической патологии за два последних года выросла в 2,5 раза ... за счет расстройств, в этиологии и патогенезе которых ведущую роль играет психогенный или стрессовый фактор.... Количество суицидов по области в 1996 году составило 51 на 100 тыс. населения... ВОЗ считает уровень 20 суицидов на 100 тыс. населения критическим ".

Приведенные факты не только повышают значимость социально-психологической работы среди гражданского населения, подвергшегося авариям и катастрофам, но и, что самое главное, предъявляют повышенные требования к отбору кадров в спасательные службы, их профессиональной психологической подготовке перед участием в ликвидации аварий и адекватной реабилитации после спасательных работ.

Известно, что динамика психофизиологического состояния людей, подвергшихся воздействию экстремальных факторов, проходит ряд закономерных последовательных стадий (М.М.Решетников c cоавт.,1994):

1. витальные реакции длятся от 5 до 15 минут, в это время сознание сужено, поведение подчинено инстинкту самосохранения;
2. последующие 2-5 часов длится период "сверхмобилизации" с предельным напряжением физических, умственных сил, повышение скорости реакций на раздражители;
3. период "психофизиологической демобилитации" развивается после второго периода, длится до 3-х суток и выражается в резком снижении умственной и физической работоспособности;
4. этап "отдаленных последствий" возникает вслед за предыдущими и может продолжаться неопределенно долго.

Первые три этапа характеризуются аффективно-шоковыми реакциями, протекают под наблюдением специалистов, и пострадавшие, как правило, получают необходимую помощь в ургентном порядке. Четвертый этап - этап "отдаленных последствий", чаще всего оказывается вне поля зрения специалистов; протекает в виде разнообразных невротических расстройств, фобий, нарушений адаптационных реакций; и пострадавший в большинстве случаев оказывается один на один с возникшими проблемами, нередко не осознавая что с ним происходит и не зная, к кому и как обратиться за помощью. Известно, что при техногенных катастрофах имеет место так называемая "коллективная травма" (С.Н.Ениконов, 199 ) - разрушение устоявшихся связей, соединяющих людей вместе. Возникающая при этом потеря или угроза потери чувства общности вызывает изменение "картины мира", приводит к ощущению потери какой-то части своего "Я".

В результате у лиц, сопричастных и переживших коллективную травму, более чем через год обнаруживается апатия, деморализация, дезорганизация и отгороженность от других людей. Не являются редкостью и те случаи, когда спасатели и ликвидаторы аварий, стремясь сохранить свою форму и статус, игнорируют начальные признаки психосоматического переутомления и не восстанавливаясь полностью, подвергают себя дополнительным нагрузкам, что в последующем снижает качество их профессиональных работ и приводит к серьезным психическим срывам.

В связи с выше изложенным, нельзя не упомянуть о том, что в последние годы большое внимание уделяется организации системы мониторинга психологического здоровья лиц, чей работы связан с опасными условиями труда и агрессивными технологиями. Наиболее детально, на наш взгляд, данная система представлена в "Положении по организации медицинских осмотров и психофизиологических обследований работников объектов использования атомной энергии", прошедшем согласование в Управлении медико-биологических и экстремальных проблем при Минздраве Российской Федерации и утвержденном МЗ РФ в 1998 году. Положение разработано в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии" от 14.03.96г., N 90 и предусматривает различные формы взаимодействия психологов с работниками опасных производств, в т.ч.: психофизиологический профессиональный отбор, психологическое обследование в профотборе, психофизиологическое обследование, предварительный психофизиологический отбор, периодический психофизиологический контроль, предсменный медицинский осмотр с психофизиологическим контролем, психологическую подготовку персонала, психологическую поддержку персонала во время работы в экстремальных условиях, психофизиологическое обеспечение необходимого уровня психосоматического здоровья работников, психологическую реабилитацию, т.е. восстановление до нормы характеристик профессионально важных личностных качеств работников, и, наконец, психофизиологическая экспертиза трудоспособности.

Важно отметить, что в указанном нормативном документе предусматривается индивидуальный подход к работнику: на основе данных медицинского осмотра и психофизиологического обследования. Выделяется нормативная группа, группа риска и группа резерва, для которых профессиональные нагрузки, а также схемы реабилитации различаются в зависимости от полученных результатов тестирования.

Описанный выше подход к профотбору и профреабилитации, на наш взгляд, актуален не только для работников атомной энергетики, но и для многих других рискоопасных производств и спасательных служб. Уже сейчас необходимо создавать и приводить в действие различные социальные программы, касающиеся отбора кадров для работы в экстремальных условиях и реабилитации людей, побывавших в кризисных ситуациях.

На двух обстоятельствах, считаем необходимым, остановиться особо:

для успешной реализации выше указанных социальных программ необходимы:

• оперативный мониторинг профессионально важных личностных качеств и
• выбор адекватных схем индивидуальной реабилитации.

Нами предлагается использовать компьютерные технологии экспресс-диагностики психофизиологического состояния человека для первичного профессионального подбора кадров рискоопасных профессий с целью последующего мониторирования их профессионально значимых личностных качеств, а также для проведения регулярных предсменных допуск-контролей.

Для любого подбора кадров с целью качественного выполнения каких-либо видов деятельности, необходимо знать требования, которые предъявляет та или иная профессия потенциальным работникам в ракурсе их физического и психического состояний. Данный вид требований носит название профессиограммы.

Зная профессиограмму можно осуществить подбор кадров в соответствии с ее требованиями по качественным и количественным показателям психофизиологических характеристик работников, вычисляемых на основе проведения с ними различного рода психологических тестов, сбора анамнестических данных, клинико-лабораторных исследований.

Как правило, количество указанных исследований довольно объемно и занимает зачастую продолжительное время. Конечно, они оправданы с точки зрения выработки алгоритма качественного подбора необходимых кадров, а также возможностью и целесообразностью верифицировать информативность каждого из видов обследования для каждой конкретной профессиограммы.

Включение в цепочку первичного профессионального отбора кадров компьютерных технологий экспресс-диагностических исследований психофизиологического состояния работников позволяет, на наш взгляд, быстро получить комплексную картину клинического состояния обследуемого, сопоставить ее с результатами клинико-лабораторных и традиционно применяемых психологически тестов, количественно оценить степень напряжения адаптационных возможностей потенциального работника и соотнести все выше перечисленное с психофизиологическими требованиями профессиограммы.

Хранение полученной информации в компьютерной базе данных позволяет иметь индивидуальный банк сведений о работнике, включая его физические и психические особенности и свойства, необходимые для успешного выполнения требований данной профессии. В дальнейшем, при выполнении рискоопасных заданий, любое отклонение от имеющихся характеристик возможно оперативно выявлять при помощи метода экспресс-диагностических измерений с автоматическим анализом полученных данных и их сравнением с предыдущими данными индивидуального мониторинга, а также с накопленным в общей базе данных "эталонных" параметров анализируемой профессиограммы и групповых данных, хранящихся по профотбору.

Перечисленные выше характеристики компьютерных технологий возможно осуществить уже сегодня при помощи "Многофункциональной системы организации автоматического рабочего места (АРМ) врача общей практики "РОФЭС^тм"". АРМ "РОФЭС" включает в себя методики эксперсс-диагностики функционального состояния организма человека на основе электропунктурной диагностики, психологические тесты различной направленности и многофункциональную базу хранения, отображения и обработки данных исследований с автоматизированными экспертными оценками.

Автоматизированные экспертные оценки включают в себя следующие интегральные характеристики, основанные на результатах измерения биорезонансных и электрохимических свойств биологически активных точек организма человека:

Вегето-эмоциональный тонус - психологическая характеристика, отражающая потребность субъекта в отдаче энергии или в ее получении. Вегето-эмоциональный тонус повышенный - потребность в отдаче энергии. Соответствует холерикам и сангвиникам (экстравертам) - как показатель нормы. Меланхоликам и флегматикам (интровертам) характерен в случае выведения их из равновесия. Вегето-эмоциональный тонус пониженный - потребность в получении энергии. Соответствует меланхоликам и сангвиникам (интровертам) - как показатель нормы. Холерикам и сангвиникам (экстравертам) - как показатель перегрузки и истощения.

Функциональное состояние человека - это сумма составляющих медицинского (клинического) состояния организма и его психоэмоционального фона, т.е. при оценке функционального состояния характеризуется динамическое равновесие организма как живой системы с меняющимися условиями окружающей среды и успешность сохранения гомеостаза.

Имеет пять критериев оценки - отличное, хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное, требующее восстановления.

Адаптационный потенциал - это интегральная характеристика состояния человека, отражающая его изменения в ответ на воздействие стрессогенных факторов окружающей среды, складывающаяся из медицинских и психологических аспектов личности. Показатель степени гармоничности состояния человека, как баланса его внутренних составляющих – физиологического и психологического статуса и их реакций на раздражающие воздействия внешней среды. Чем ниже показатель адаптационного потенциала, тем более дискоординированы глубинные личностные структуры человека.

Психоэмоциональный тонус - психологическая характеристика, оценивающая степень эмоционального напряжения компенсаторных сил организма.

В случае отклонения этих оценок от характеристик, хранящихся в компьютерной базе на работника, полученных при первичном профессиональном отборе, возможна вариабельность решений по допуску данного человека к выполнению им его функциональных обязанностей. (Смотрите рисунок)

Предлагаемый метод экспресс-диагностики психофизиологического состояния как инструмент профотбора имеет еще одно неоценимое достоинство, исключительно важное в условиях хронического загрязнения окружающей среды техногенными отходами. Нашими предыдущими исследованиями (Г.В.Талалаева, А.И.Корнюхин, 1997; 1998) показано, что "РОФЭС - диагностика" способна выявлять и разграничивать между собой психофизиологические отклонения в деятельности организма человека, вызванные двумя причинами
а) экологическим неблагополучием постоянного места жительства,
б) субъективно воспринимаемым чувством страха и тревоги.

Ниже представлены рофограммы, иллюстрирующие проявления стресс-синдрома на фоне различных в экологическом и социальном плане неблагоприятных факторов внешней среды: участие в ликвидации радиационной аварии, участие в локальных военных действиях, проживание на территории загрязненной отходами цветной металлургии и т.д.

Элементы изложенной выше системы применения компьютерных технологий экспресс-диагностики психофизиологического состояния в профессиональном подборе кадров, мониторирования результатов измерений и осуществления допуск-контроля, применяются в Российском Федеральном ядерном центре – Всероссийском научно-исследовательском институте технической физики, г. Снежинск и Белоярской атомной станции, где используются аппаратно-программные комплексы электропунктурной диагностики функционального состояния организма человека "РОФЭС^тм" (Сертификат соответствия ГОССТАНДАРТА РОССИИ № РОСС RU.ME27.В03460).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что от вида и характера экстремального фактора, действующего на человека, во многом зависит алгоритм изменений его психофизиологического состояния. Однако, известно, что повреждающее действие кризисных ситуаций не является обезличенным: как луч света через призму, он преломляется через личностные установки, мотивации и индивидуальные личностные ценности человека, вызывая у разных людей в одинаковых условиях различные по тяжести и степени выраженности патологические эффекты.

Именно поэтому следующим пунктом данного сообщения является вопрос индивидуальной оптимизации психосоматической реабилитации лиц рискоопасных профессий.

В развитых странах Европы и США на сегодняшний день существует богатый опыт реабилитационной работы с участниками локальных конфликтов, cпасателями, жертвами и прочими участниками различных катастроф. Этот опыт не ограничивается только медицинской помощью, он гармонично включает в себя психологическую и психофизиологическую реабилитацию. При этом построение программ профотбора и профреабилитации осуществляется с учетом индивидуальных параметров психики личности спасателя: его агрессивности (спонтанной и реактивной), депрессивности, сензитивности, адекватности восприятия себя и окружающего мира, конформности, невротичности, уровня самоуверенности и многих других качеств.

Существует разработка, основанная на выявлении типов социальной адаптации и схем последующей работы с ними. Во время отбора кадров с применением психофизических методик тестирования возможно выявить сильные и слабые стороны психики человека, а главное, определить моменты, при которых каждые из этих качеств могут проявиться с максимальной степенью выраженности, способствуя или, наоборот, препятствуя выполнению спасателем служебных обязанностей.

Углубленное исследование психофизических характеристик личности при первичном отборе с помощью адекватно подобранных методик позволит организаторам службы медицины катастроф и неотложных состояний ранжировать персонал по их индивидуальной предрасположенности к выполнению тех или иных конкретных задач. Психофизическое исследование дает возможность выявить следующее.

1) определить устойчивость нервной системы к нагрузкам (физическим, умственным, эмоциональным). Эти знания необходимы для оценки успешности человека переносить длительные нагрузки конкретной модальности, не теряя при этом функциональных способностей в критической ситуации.

2) определить степень подверженности спасателя нервному срыву, т.е. оценить уровень сензитивности, невротичности и устойчивости психики, т.к. взаимоотношение именно этих качеств отражает непригодность человека к работе в экстремальной ситуации и вероятность возникновения у него в критических условиях панических атак и неадекватных поведенческих реакций, препятствующих выполнению им служебного долга и представляющих опасность для окружающих.

3) определить уровень спонтанности принятия решений, т.е. способность действовать неординарно. Если уровень спонтанности будет излишне высок, то имеется риск того, что спасатель в определенный момент может нарушить инструкцию с развитием нежелательных для пострадавших последствий. Если же уровень спонтанности будет слишком низок, то в случае, когда возникнет необходимость принятия неординарных, а порой и парадоксальных решений, спасатель окажется недостаточно решительным, будет последовательно придерживаться инструкции, что также может привести к негативному для пострадавших результату.

4) определение уровня инициативности, т.е. независимости принятия решений. Спасателю часто приходится работать без согласования своих действий с начальством, а порой и без связи со штабом спасательных работ, поэтому для успешного выполнения задачи спасатель должен обладать достаточным уровнем инициативности.

На основе выявления типов социальной адаптации можно предсказать ситуацию, когда у конкретного человека может произойти психофизиологический срыв, и просчитать, в чем он будет выражаться; а также спрогнозировать то, насколько адекватно человек с тем или иным типом социальной адаптации будет реагировать на возвращение к мирной действительности после пережитой катастрофы и насколько успешно он сможет приспособиться к новой для него реальности. Следовательно, можно провести и подготовительную профилактическую работу с персоналом в виде тренинговых моделирований критических ситуаций. Эта сфера дает огромные перспективы для диагностики и последующей психологической социализации (адаптации в жизни, в социуме) людей, побывавших в критических ситуациях. Проведение психореабилитационных мероприятий с учетом типов социальной адаптации человека позволяет наиболее эффективно корректировать психические нарушения и восстанавливать стабильное психическое состояние человека. Это необходимо как для безопасности самого человека, так и окружающих его людей.

Вопросы активной реабилитации значимы не только по отношению к жертвам катастроф и профессиональным спасателям, непосредственно ведущих работы по ликвидации последствий аварий. Для службы медицины катастроф и неотложных состояний актуальны проблемы реабилитации лиц, принимающих решения. Как известно, эта категория работников в настоящее время независимо от окружающей ситуации по роду своей деятельности и в повседневной обстановке находится в состоянии стресса ( 1 ), не говоря уже о работе в экстремальной ситуации. Именно эта группа лиц может оказаться референтной, результаты работы с которой явятся в итоге основополагающими при работе и с другими контингентами, работающими в режиме интенсивных нагрузок, ограничения времени и дефицита информации для принятия правильного управленческого решения.

Уменьшить уровень стрессогенности профессионального труда в данном случае в определенной мере помогают различные "разработки сценарно-групповых моделей деятельности отдельных групп и целых коллективов".

Однако, эти методики требуют мощной компьютерной и информационной поддержки, и не всегда достаточно динамичны и оптимальны, когда речь идет о реабилитации индивидуального психофизиологического состояния отдельного работника. Рассматривая человека как открытую, самоорганизующуюся систему, состоящую из "неидеальных элементов", один из авторов настоящего сообщения (Г.C.Чеурин) предлагает для повышения эффективности системы реабилитации лиц, подверженных посттравматическим стрессовым расстройствам, использовать специальный алгоритм действия дополнительного положительного стресса, запускающего собственные саногенетические механизмы пострадавшего. Авторская методика, о которой идет речь, сертифицирована органами образования как методика воспитания и развития экологического мышления, использует успешный опыт школы "Аутуорд баунд" (США), посвященный реабилитации ветеранов вьетнамской войны, и ориентирована на принцип активного гуманитарно-экологического оздоровления.

С 1997 года элементы данной авторской методики применяются в работе с врачами и спасателями Центра медицины катастроф и неотложных состояний г.Екатеринбурга. "Российская" методика проведения терапевтических походов, по сравнению с американским аналогом, дополняется тренингами по конфликтологии, генерацией нового знания, личного самосовершенствования и повышения креативности; и, что самое главное, строится с учетом особенностей адаптационных процессов и учета специфики психофизиологической реактивности жителей территорий Урала.

Основной особенностью посттравматических стрессовых расстройств является их ригидность к традиционно проводимой терапии, низкая эффективность амбулаторной физиотерапии, высокая частота метеореакций и нарушений адаптации к смене климата при выезде на курорт, заметное укорочение (в 2-3 раза по сравнению с контролем) продолжительности ремиссий после успешно проведенного санаторно-курортного лечения. Становится очевидным, что при социально-стрессовых расстройствах и посстравматических стрессовых заболеваниях широко распространенный в курортологии "пассивный" режим оздоровления оказывается неэффективным: он не учитывает психологических особенностей пациентов, их индивидуальной pеактивности, пониженных компенсаторно-приспособительных возможностей, а также потребность данных лиц в повторных курсах реабилитации.

Оцененная с помощью объективных методов исследования, эффективность однократного санаторно-курортного лечения,проведенного в "пассивном" с позиции больного режиме составляет в сpеднем около 65-75%.

Cовpеменные методы реабилитации радикально меняют структуру оздоровительного процесса и позволяют повысить эффективность курортного лечения до 95-97%. Эти методы отличаются активной гуманитарно-экологической направленностью, ориентированны на осознанное, активное участие пациента в восстановлении и сохранении своего здоровья, способствуют нормализации у него регуляторных, и в первую очередь, психофизиологических механизмов адаптации, повышают способность человека делать свободный выбор и принимать на себя ответственность за принятое решение.

Большое значение в этом плане имеет уже накопленный опыт уральских курортологов по организации и проведению индивидуальных программ стресс-реабилитации, которые гармонично включают в себя разнообразные по форме, продолжительности и месту проведения оздоровительные мероприятия, а именно: 1) адаптивные, динамично меняющиеся по своей продолжительности в зависимости от потребностей больного, курсы санаторно-куротного лечения в местных здравницах и пригородных санаториях-профилакториях (14-ти, 7-ми, 3-х дневные), 2) специальные терапевтические походы в "слабострессовой" обстановке в сопровождении инструктора по туризму и психолога, которые наилучшим образом позволяют пациенту снизить уровень личностной тревоги и агрессии и повысить свои компенсаторно-приспособительные возможности; 3) повторные циклы домашней физио-бальнеотерапии, включая современные методы аромабальнеотерапии, активно влияющие на эмоциональное состояние пациентов, их регуляторные механизмы, обеспечивающие нормализацию чрезкожной и трансмембранной проницаемости.

Значительно повышают эффективность психофизиологической реабилитации лиц, переживших кризисные ситуации современные конверсионные методики компьютерной диагностики и акупунктурной физиотерапии, функционирующей на принципах обратной биологической связи.

Особое значение в организации успешных психофизиологических тренингов, профессиональной подготовки и последующей реабилитации имеют уникальные в ландшафтном и геомагнитном отношении природные условия Урала.

Внедрению новых форм психофизиологической подготовки, поддержки и реабилитации спасателей в современных условиях ускоряет и способствует происходящая на наших глазах крупномасштабная реформа курортного дела России. Как известно, во исполнение указания Президента Правительства Российской Федерации от 20 октября 1994 года принято постановление, определившее Государственный комитет Российской Федерации по физической культуре и туризму (ГКФТ) федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим государственное управление и реализацию государственной политики в области курортного дела.

В настоящее время ГКФТ России совместно с Министерством здравоохранения и Министерством образования разрабатывает концепцию курортного дела, отраслевые стандарты в курортной сфере.

Полагаем целесообразным, чтобы в этих нормативных документах опыт медицины катастроф по реабилитации лиц, переживших экстремальные ситуации, нашел свое должное отражение.

Литература

1. Кипор Г.В. Проблемы психофизиологии лиц, принимающих решения// Медицина катастроф.- 1998 г. № 3-4 (23-24). – с. 49-53
2. Талалаева Г.В., Жариков В.Н., Юшков П.И. К проблеме биосоциальной типологизации лиц, подвергшихся психоэкологическому стрессу. /Мат-лы 2-й Международной конференции "Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы".- Киев.- 1998.-C.68-69.
3. Талалаева Г.В., Корнюхин А.И., Лаврик И.Г. Экспpесс-диагностика синдрома дезадаптации методом "РОФЭС-диагностики". Методические pекомендации.-Екатеpинбуpг.-1998.- 29 с.
4. Талалаева Г.В., Корнюхин А.И., Чеурин Г.С. Современные подходы к диагностике и реабилитации экологозависимых заболеваний./Тез. докл. 1-й Российской научн.-практ.конференции "Актуальные проблемы медицинской экологии".-Орел.-1998.-С.5-6.
5. Чеурин Г.С. Школа экологического выживания. Пособие по ОБЖ.- Екатеринбург, - Семейная школа. – 1995г. 64 с.
6. Чеурин Г.С. Человек и окружающая среда. Проблемы формирования экологического мышления. – Вестник Уральского экологического фонда.- 1998г. - № 3(35)